Polityka i Prawo

Objawy nowotworu

Jak się objawia nowotwór? Przez lata pozostaje w ukryciu, jest klinicznie niemy. Czasem mogą jednak wystąpić objawy prodromalne, wyprzedzające objawy kliniczne o kilka lat. Są to tzw. zespoły paranowotworowe, szczególnie zaś dotyczące układu nerwowego (neurologiczne zespoły paranowotworowe). Zalicza się do nich paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku, zwyrodnienie siatkówki, mielopatie nowotworowe, zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe, miastenia.

Te zespoły mogą także ujawnić się w późniejszym, klinicznym okresie choroby, w tym – w fazie terminalnej.

Faza kliniczna nowotworu to wielofazowy okres objawów, zarówno miejscowych, związanych z naciekaniem guza pierwotnego, jak i odległych – spowodowanych pojawieniem się ogniska przerzutowego, oraz uogólnionych – związanych z ogólnoustrojowym oddziaływaniem nowotworu i uogólnioną reakcją na jego obecność układu immunologicznego.

Objawy miejscowe są związane z naciekaniem tkanek i narządów i mają zróżnicowany charakter wypływający z zaburzeń funkcji, jaką spełnia dotknięty nowotworem narząd. Na przykład pojawienie się guza w przełyku powoduje dość szybko zaburzenia połykania, zwane dysfagią. Egzofityczne guzy jelita grubego rosnące do jego światła, szczególnie zlokalizowane w końcowym odcinku jelita mogą spowodować istotne zmiany w rytmie i charakterze wypróżnień. Nagłe pojawienie się zaparć naprzemiennie z biegunkami powinno być bardzo poważnie potraktowane jako sygnał nowotworu. Dramatycznym przejawem rozrostu nowotworowego w przewodzie pokarmowym jest ostra jego niedrożność, która najczęściej kończy się leczeniem operacyjnym. Długo utrzymujący się kaszel, pojawienie się duszności i – szczególnie – krwioplucia, zwłaszcza u długoletniego palacza, sugeruje raka płuca. Dramatycznie rozwijająca się ostra duszność może sugerować zatkanie dużego oskrzela. Długotrwająca, nieustępująca chrypka, zwłaszcza pojawiająca się u osoby nałogowo palącej, może sygnalizować raka krtani, albo raka płuca naciekającego na nerw krtaniowy regulujący napięcie jednej ze strun głosowych.

Nagłe, bez towarzyszących objawów, bezbólowe zażółcenie skóry może być pierwszym sygnałem raka trzustki lub raka dróg żółciowych, utrudniającego odpływ żółci do przewodu pokarmowego. Utrudnione oddawanie moczu może być sygnałem raka prostaty.

Zaburzenia widzenia (np. podwójne i nieostre widzenie), zaburzenia równowagi, wystąpienie niedowładów, porażeń, napadów padaczkowych, szczególnie częściowych, ogniskowych – może sugerować nowotwór ośrodkowego układu nerwowego.

Pojawienie się niebolesnych węzłów chłonnych w określonym regionie może być świadectwem pierwotnych zmian nowotworowych, szczególnie ziarnicy złośliwej lub chłoniaka nieziarniczego. Cześciej jednak niebolesne powiększenie węzłów chłonnych świadczy o przerzutach z ogniska pierwotnego.

Ból jest objawem często towarzyszącym nowotworom, szczególnie w okresie ich klinicznego zaawansowania. Jest on bezpośrednio związany z uszkodzeniem przez naciekającą tkankę nowotworową czuciowych zakończeń nerwowych. Bóle są nieprzerwane (ustawiczne), chory nie wykazuje żadnej do nich adaptacji. Ich symptomatologia jest zróżnicowana, zależy od umiejscowienia guza i kierunku jego penetracji w narządach i poza nie. Guzy rosnące w głąb narządu, szczególnie zaś naciekające dobrze unerwione jego zewnętrzne warstwy (torebki) dość szybko powodują wystąpienie bólów. Bóle głowy towarzyszące nowotworom pojawiają się wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Bywa jednak, że guz pierwotny, nawet w zaawansowanym okresie, nie powoduje bólu; czasem źródłem bólu może być małe, odległe ognisko przerzutowe.

Nowotwory złośliwe mogą być źródłem krwawień prowadzących niekiedy do poważnej niedokrwistości. Zdarza się też ostry krwotok z tkanki nowotworowej prowadzący do wstrząsu. Szczególnie skłonne do krwawień są dobrze unaczynione, szybko rosnące guzy, wykazujące tendencję do martwicy. Krwawienie z nowotworu różnie się objawia. Smoliste stolce na przykład sugerują krwawienie nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecność świeżej krwi w stolcu sugerować może raka jelita grubego. Nowotwory macicy, szczególnie trzonu, powodują pojawienie się nietypowych, czasem obfitych krwawień. Obecność krwi w moczu może sugerować raka nerki lub raka pęcherza. Zwłaszcza w przypadku tego ostatniego – krwawienie bywa bardzo obfite i powoduje poważną niedokrwistość. W nowotworach dróg rodnych (szyjki i trzonu macicy) pojawiają się upławy, często bardzo cuchnące, będące przejawem rozpadu tkanki nowotworowej.

Nowotwory jamy brzusznej często dają przerzuty do jamy otrzewnowej. To powoduje nasilenie produkcji płynu surowiczego przez otrzewną. Obwód brzucha raptownie powiększa się, niekiedy do znacznych rozmiarów. Gwałtowne powiększanie obwodu brzucha, czasem wręcz monstrualne, zdarza się w torbielowatych rozrostach nowotworowych jajników. Także niektóre guzy jajników mogą spowodować nadmierną produkcję płynu surowiczego nie tylko w jamie otrzewnowej, ale także w jamach opłucnowych i osierdziu. Jest to tzw. zespół Meigsa.

Rosnące guzy mogą spowodować ucisk na naczynia krwionośne, zwłaszcza podatne na ucisk żyły i naczynia limfatyczne. Zamknięcie od zewnątrz takiego naczynia powoduje pojawienie się poniżej trwałego obrzęku. Jednostronny obrzęk kończyny dolnej może sugerować rozległy naciek nowotworowy w miednicy małej. Guzy śródpiersia oraz niektóre postaci nowotworu płuca mogą utrudnić spływ krwi dużymi żyłami szyjnymi. Pojawia się obrzęk i zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek, bóle i zawroty głowy. Jest to tzw. zespół żyły głównej górnej.

Poza objawami wynikajacymi z miejscowego wzrostu i naciekania lub ucisku, nowotwory powodują występowanie rozmaitych objawów ogólnych. Należą do nich: gorączka, osłabienie, niechęć (czasem – wstręt) do jedzenia, chudnięcie, nocne poty. Charakter tych objawów sugeruje istnienie przewlekłego stanu zapalnego w organizmie. W istocie, wymienione wyżej objawy są spowodowane odczynem ze strony układu immunologicznego reagującego na obecność nowotworu, szczególnie zaś wzmożoną aktywnością niektórych cytokin. Często do objawów ogólnych dołącza się niedokrwistość, niekoniecznie powodowana krwawieniem, lecz hamowaniem krwiotworzenia w szpiku przez te właśnie prozapalne cytokiny.

Niektóre objawy ogólne towarzyszące nowotworom są wynikiem nadmiernego wzrostu stężenia wapnia we krwi, spowodowanego albo przerzutami nowotoworu do kości i ich niszczeniem, albo wskutek dodatkowej niekontrolowanej produkcji parathormonu.

Niektóre nowotwory (szczególnie układu pokarmowego) nasilają krzepliwość krwi. Jest to jeden z powodów nawracających zapaleń żył, które mogą towarzyszyć chorobie nowotworowej, a czasem, jako objaw prodromalny – wyprzedzać kliniczną jej fazę.

Nowotwory złośliwe mogą powodować występowanie rozmaitych zmian na skórze, np. nadmiernego rogowacenia, łuszczycopodobnych wykwitów, przebarwień, rumieni. Drobne, wielkości ziaren grochu (czasem większe), miękkie, czasem lekko siniejące guzki w skórze – to przerzuty.

Zdarza się, że niektóre nowotwory zaczynają produkować rozmaite hormony powodując występowanie zespołów endokrynologicznych. Pojawiające się zaburzenia hormonalne zaliczane są do grupy zespołów paranowotworowych. Do najczęściej wytwarzanych hormonów przez nowotwory zalicza się ACTH, TSH, prolaktynę, wazopresynę, parathormon, gastrynę itd. Najczęstszym nietypowo hormonalnie czynnym nowotworem jest rak drobnokomórkowy płuc, który praktycznie może wytwarzać każdy z wymienionych hormonów.

Nowotwory mogą spowodować zmiany w nerkach, które prowadzą do ogromnej utraty białka z moczem i wystąpienia zespołu nerczycowego.

Jeśli taki zespół chorobowy pojawi się u osoby w wieku średnim i starszej – należy jak najpoważniej myśleć o chorobie nowotworowej jako jego prawdopodobnej przyczynie.

Wykrywanie nowotworu

W jaki sposób wykryć można nowotwór? Najczęściej postawienie wstępnej diagnozy umożliwia dobrze zebrany wywiad. Niestety, trzeba przyznać, że lekarze maja ułatwioną pracę w tym zakresie, ponieważ ciągle jeszcze chorzy trafiają do nich z objawami, które wprost wskazują na chorobę nowotworową w stadium znacznego zaawansowania. Zwykle są to objawy ogólne, a te właśnie na ogół ujawniają się w późniejszym okresie rozwoju nowotworu. Czasem (a nawet coraz częściej) rak jednak może być rozpoznany we wczesnym okresie rozwojowym, jeszcze przed pojawieniem się objawów.

Współcześnie coraz powszechniej przeprowadza się tzw. badania przesiewowe, skryning, które za pomocą stosunkowo prostych, niewyrafinowanych i niezbyt drogich metod umożliwiają wykrycie wczesnego nowotworu. Do takich badań należą dzisiaj: od dawna stosowane badania cytologiczne wymazów pobranych z szyjki macicy, mammografia oceniająca piersi, stosowana coraz powszechniej u kobiet po 40. roku życia, a zwłaszcza u 50-latek i starszych, badanie kału na krew utajoną oraz – w grupach większego ryzyka – rektoskopia i kolonoskopia. Bardzo prostym sposobem pozwalającym wykryć położone blisko odbytu raki jelita grubego jest badanie ręczne (palcem wskazującym) kiszki stolcowej („per rectum”). Badanie „per rectum” powinno być rutynowo wykonywane u chorych, którzy zgłosili się do lekarza pierwszego kontaktu. To samo badanie może służyć urologowi do wykrycia nowotworu gruczołu krokowego, nawet w stosunkowo wczesnym okresie zaawansowania. Coraz bardziej rozpowszechnione jest badanie krwi pobranej od mężczyzn oceniające stężenie PSA – specyficznego antygenu gruczołu krokowego. To badanie umożliwia wykrycie raka prostaty w jego bardzo wczesnym okresie rozwojowym.

Do wykrycia najwcześniejszej postaci tego nowotworu, a nawet w celu stwierdzenia, czy poddany badaniu mężczyzna jest zagrożony nowotworem, może w nieodległej przyszłości służyć ocena stężenia we krwi insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1).

Ostatnio spróbowano badać ślinę w poszukiwaniu w niej komórek nowotworowych wykazujących charakterystyczne dla określonego nowotworu mitochondrialne mutacje. Jest to jeszcze niedopracowana metoda badania przesiewowego, ale bardzo dobrze rokująca.

Rozpoznawanie nowotworów oparte jest na najrozmaitszych technikach badawczych.

Decyzja o zastosowaniu tej lub innej metody, czasem też jednej i drugiej (trzeciej lub/i czwartej) wynika z danych uzyskanych z wywiadów zebranych od chorego.

Zawsze konieczne są podstawowe badania laboratoryjne krwi, moczu. Na ogół mają istotną wartość pomocniczą, ale w niektórych wypadkach mogą być niemal rozstrzygające. Tak się dziać może np. w przypadku rozpoznawania białaczek. Współczesne techniki laboratoryjne umożliwiają wykrycie obecności we krwi, w moczu i tkankach tzw. markerów nowotworowych. Są to najczęściej antygeny rakowe, produkty przemiany materii nowotworu. Stwierdzenie ich podwyższonego stężenia w płynach ustrojowych, szczególnie we krwi, pozwala istotnie przybliżyć ostateczne rozpoznanie choroby nowotworowej. Do najczęściej poszukiwanych markerów należą: wymieniony już wyżej specyficzny antygen dla gruczołu krokowego (PSA), antygen rakowo-płodowy (CEA), alfa1-fetoproteina (AFP), rozmaite antygeny rakowe: CA 19-9, CA 50, CA 125, CA 15-3 itd.

PSA od dawna jest stosowany w badanich przesiewowych. Ostatnio do badań przesiewowych zaliczono wykrywanie antygenu CA 125, charakterystycznego dla raka jajnika.

W przypadku już rozpoznanego raka (np. raka sutka, czy raka płuca) niejednokrotnie bada się stężenie we krwi tzw. markera proliferacji (TPA). Jego rosnące lub malejące stężenie wskazuje odpowiednio na postęp lub odwrót choroby, na nieskuteczne albo efektywne leczenie.

Niektóre nowotwory można dostrzec gołym okiem. Są to nowotwory skóry i śluzówek jamy ustnej. Inne można zobaczyć za pomocą odpowiedniej aparatury. W diagnostyce onkologicznej ogromną rolę odgrywają badania endoskopowe. Są niezastąpione w rozpoznawaniu nowotworów przewodu pokarmowego – przełyku, żołądka (ezofagoskopia i gastroskopia), jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia), raków oskrzeli – bronchoskopia, raka pęcherza (cystoskopia), raków dróg żółciowych (endoskopia z podaniem kontrastu). Za pomocą endoskopii można ocenić kształt, wielkość guza, stopień nacieczenia ściany, zagrożenie krwawieniem i – last but not least – pobrać wycinek do badania bioptycznego.

Endoskopia może służyć do wykonania zabiegu – usunięcia napotkanego nowotworu, szczególnie polipa na wąskiej szypule.

Część nowotworów nie sposób zobaczyć endoskopowo. Do ich rozpoznania służą inne metody wizualizacyjne. Najstarsza z nich to proste badania rentgenowskie, niekiedy z zastosowaniem kontrastu. Ciągle są przydatne w diagnostyce nowotworów płuc, przewodu pokarmowego, nerek i dróg moczowych. Współcześnie coraz częściej są one zastępowane (lub uzupełniane) przez tomografię komputerową, wysokiej rozdzielczości i spiralną lub/i badanie za pomocą aparatury opartej na detekcji rezonansu magnetycznego.

Te nowoczesne metody są szczególnie użyteczne w identyfikacji nowotworów wewnątrzczaszkowych, także nowotworów narządów miąższowych jamy brzusznej, szczególnie wątroby, nerek, trzustki. Konkurować może z nimi najwyższej jakości ultrasonografia, szczególnie zaś ultrasonografia endoskopowa (użyteczna w diagnostyce raków trzustki, dróg żołciowych, raka prostaty).

Ultrasonografia jest najbardziej rozpowszechnionym badaniem wizualizacyjnym. Niestety, ciagle jeszcze jest obarczona sporym marginesem błędów diagnostycznych z powodu niedoskonałej rozdzielczości obrazu.

Uzupełnieniem wymienionych badań wizualizacyjnych są badania izotopowe, których zakres zastosowań nie jest zbyt duży. Można z ich pomocą wykryć np. trudnodostępne dla diagnostyki nowotwory jelita cienkiego. Badania izotopowe znajdują ogromne zastosowanie w rozpoznawaniu nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego, jednak przede wszystkim służą do wykrywania przerzutów do kości.

Badania angiograficzne stanowią dodatkowy kolejny rodzaj diagnostycznych badań rentgenowskich. Wykrywają nieprawidłowe unaczynienie tkanki charakterystyczne dla nowotworów.

Współcześnie diagnostyka nowotworów oparta jest na nie jednej, lecz na kilku różnych technikach wizualizacyjnych. Kompleksowe badanie gruntuje ostateczne rozpoznanie i umożliwia przyjęcie określonej strategii leczenia. I tak, jeśli za pomocą endoskopii wykryje się raka jelita grubego, zawsze to badanie uzupełniane jest co najmniej ultrasonografią jamy brzusznej, a coraz częściej jej tomografią komputerową. Ważne bowiem jest stwierdzenie, czy są przerzuty czy ich prawdopodobnie jeszcze nie ma.

W diagnostyce niektórych nowotworów konieczne jest zastosowanie technik inwazyjnych. W przypadku stwierdzenia w zwykłym zdjęciu rentgenowskim podejrzanych zmian w śródpiersiu wykonuje się tzw. mediastinoskopię, czyli wprowadzenie przez powłoki skórne wprost do śródpiersia giętkiego wziernika.

Także w przypadku nowotworów opłucnej czasem stosuje się torakoskopię (albo videotorakoskopię) umożliwiającą obejrzenie od wewnątrz zmiany w opłucnej podejrzanej o rozrost nowotworowy. Jamę otrzewnową także można obejrzeć za pomocą laparoskopu wprowadzonego przez nacięte powłoki.

Najważniejszym onkologicznym badaniem diagnostycznym jest test określający, z jakiej tkanki nowotwór się wywodzi. Jest to badanie histopatologiczne (tzw. hist-pat). Do badania pobiera się tkankę różnymi metodami. Np. za pomocą cienkiej igły można pobrać mały fragment podejrzanej zmiany. Jest to tzw. biopsja cienkoigłowa. Gruba igłą można pobrać więcej materiału do badania, ale jest to już metoda znacznie bardziej inwazyjna. Podczas badań endoskopowych zawsze pobiera się większe wycinki tkanki do badania. Miejsca, z których się te próbki pobiera, są na ogół dobrze opisane.

Węzły chłonne do badania hist-pat zawsze pobiera się w całości.

Oglądając pod mikroskopem pobrany wycinek określa się tzw. histologiczny stopień zaawansowania (złośliwości) guza. W opisie badania często umieszcza się symbol składający się z litery „G” oraz rzymskich liczb od I do III. Symbol GI oznacza guz z pierwszym stopniem złośliwości (rosnie wolno i późno przerzutuje), symbol GIII – przeciwnie – określa guz szybko rosnący i równie szybko dający przerzuty.

Badanie histopatologiczne przynosi informacje nie tylko dotyczące charakteru tkanki nowotworowej, ale także jakości podścieliska, na którym się ona rozwija.

Oprócz badań histopatologicznych, które mają decydujące znaczenie w postawieniu ostatecznej diagnozy, tym razem w poszukiwaniu niektórych nowotworów wykonuje się inne badanie mikroskopowe, zwane badaniami cytologicznymi (tzw. cytologia). Pozwalają one ocenić charakter pojedynczych komórek znajdujących się w pobranym materiale, np. w plwocinie, w moczu, w zeskrobinach z szyjki macicy. Pod mikroskopem bada się zarówno cytoplazmę komórki oraz – przede wszystkim – jądro komórkowe. Dostrzeżone zmiany, szczególnie w jądrze, pozwalają sądzić, że komórka ma nowotworowy charakter.

Badania cytologiczne mają charakter pomocniczy (czasem skryningowy) i nie mogą w żadnym razie zastąpić badania histopatologicznego.

Ostateczne rozpoznanie nowotworu stanowi następnie podstawę do decyzji o wyborze metody leczenia choroby. Bardzo istotne znaczenie ma określenie stopnia zaawansowania nowotworu. Od niego bowiem zależy, jaką się zastosuje strategię leczenia. Współczesna klasyfikacja nowotworów uwzględnia parametry anatomiczne (usytuowanie, wielkość guza, główny kierunek naciekania – egzofityczność/endofityczność), histopatologiczne (G I-III), zasięg choroby, określany trzema literami: TNM, gdzie T (tumor) oznacza guza pierwotnego, N (nodes) – obecność (lub nieobecność) przerzutów w węzłach chłonnych, M (metastases) – obecność (lub nieobecność) przerzutów w odległych narządach.

Ostatecznie rozpoznany nowotwór może być tak na przykład symbolicznie opisany: T3N1M1 PUL G2 Oznacza to, że guz jest dużej wielkości, naciek przekracza naturalne bariery tkankowe wewnątrz narządu, zajęte są regionalne węzły chłonne, stwierdzono też obecność odległego przerzutu do płuc (PUL). Guz jest histologicznie (w badaniu mikroskopowym) średnio zróżnicowany.

System TNM oczywiście nie ma zastosowania do guzów pierwotnie rozsianych, szczególnie zaś do nowotworowych rozrostów chłoniakowych i białaczkowych. Te nowotwory mają własną klasyfikację i stopniowanie.

Rozpoznanie nowotworu, szczególnie złośliwego, rodzi liczne pytania, dotyczące zakresu wiedzy, jaką chory powinien uzyskać na temat swojej choroby. Część lekarzy, z reguły nie onkologów, uważa, że chory tylko wtedy powinien wszystko wiedzieć o swoim schorzeniu, gdy jego szanse wyleczenia są duże. Inne zdanie prezentuje zdecydowana większość onkologów, którzy optują za powiedzeniem choremu wszystkiego, co w danym momencie wiadomo na temat jego nowotworu. Pacjent powinien rozumieć naturę schorzenia, wiedzieć, czego może się spodziewać po zastosowaniu tej lub innej metody leczenia, powinien mieć jasność co do jej skutków, w tym efektów ubocznych, niepożądanych. Musi wiedzieć, jakie naprawdę ma szanse, jaka jest statystyka, jakie są indywidualne zmienności przebiegu, ile mu czasu jeszcze pozostało, co może sam dla siebie zrobić, jak bezpośrednio wpływać na swoje zdrowie, jak zagospodarować ostatni okres życia, jeśli istotnie znalazł się w terminalnej fazie choroby. Odpowiedzi na te i jeszcze inne pytania nie uzyska, jeśli lekarze i rodzina zatają przed nim prawdę. Żyjąc w niewiedzy, lub wiedząc mniej niż trzeba – chory z reguły nie współpracuje z lekarzami w zadowalającym stopniu, często poszukuje innych rozwiązań niewiele mających wspólnego z medycyną.

Leczenie nowotworów

Leczenie nowotworów jest zróżnicowane i zasadniczo zależy od stopnia zaawansowania choroby.

Czy można zapobiegać nowotworom? Oczywiście – można i trzeba. Należy przede wszystkim unikać zagrożeń środowiskowych, albo przynajmniej zmniejszać ich oddziaływania. Zmiana stylu życia, zwłaszcza porzucenie nałogu palenia papierosów, przejście na bardziej zdrową dietę, na przykład dietę śródziemnomorską, schudnięcie i podtrzymywanie za pomocą codziennych ćwiczeń fizycznych dobrej kondycji – to elementarne zasady profilaktyki przeciwnowotworowej.

Oczywiście, osoby z grup dużego ryzyka (najbliżsi krewni osób chorujących na raka) powinny poddawać się okresowym profilaktycznym badaniom przesiewowym, w krótszych odstępach czasowych niż inne osoby z populacji.

Coraz więcej jest dowodów na to, iż niektóre substancje chemiczne mogą zapobiegać nowotworom. Na przykład tamoksyfen może zmniejszyć o niemal 50% ryzyko wystąpienia raka piersi u najbardziej narażonych kobiet. Dotyczy to raka posiadającego receptory estrogenowe. Podobne znaczenie w prewencji nowotworu piersi ma przyjmowanie raloksyfenu. Prawdopodobnie witamina E (ale nie beta-karoten) może zmniejszać ryzyko występowania niektórych nowotworów, także selen prawdopodobnie odgrywa pewną ochronną przeciwnowotworową rolę.

Osoby rodzinnie zagrożone rakiem jelita grubego zażywające kwas acetylosalicylowy (aspirynę) wykazuja wyraźnie mniejszą zapadalność na nowotwór. Także nawrót choroby u osoby po wycięciu nowotworu, która stale zażywa aspirynę, zdarza się rzadziej.

W leczeniu nowotworów stosuje się bardzo różne metody. W litych guzach najczęściej wykonuje się zabieg usunięcia nowotworu w zakresie – o ile jest to możliwe – zdrowych tkanek. Niejednokrotnie oprócz guza usuwa się także węzły chłonne z najbliższego otoczenia. Planowany zakres operacji oparty na przedoperacyjnych badaniach diagnostycznych może być w jej trakcie istotnie zmodyfikowany. W przypadku raka sutka nie zawsze wykonuje się mastektomię, czyli usunięcie piersi w całości. Coraz częściej zabieg sprowadza się do wycięcia guza. Bardzo ważny jest w tym wypadku wynik badania histopatologicznego wykonanego śródoperacyjnie.

Leczenie chirurgiczne może być tradycyjne lub w niektórych przypadkach endoskopowe.

Guz może być nieoperacyjny z rozmaitych przyczyn. Najczęściej z powodu obecności odległych licznych przerzutów. Jeśli jednak wielkość guza i usytuowanie pozwala na jego skuteczne wycięcie, to operację często wykonuje się, nawet jeśli stwierdzi się obecność kilku odległych przerzutów. Ogniska przerzutowe powinny być szybko usunięte, chirurgicznie lub za pomocą innych radykalnych metod leczenia. Lokalizacja guza i kierunek wzrastania ma znaczenie w podejmowaniu decyzji o zabiegu chirurgicznym i jego zakresie. W przypadku raka płaskonabłonkowego płuca – jeśli guz umiejscawia się tuż przy rozwidleniu tchawicy – operacji się w ogóle nie wykonuje.

Dostęp do nowotworu może znacząco ograniczać konieczny zakres operacji. Tak się na przykład zdarza w nowotworach ośrodkowego układu nerwowego. Zakres operacji limitowany jest dostępem do zmiany chorobowej oraz np. bliskością najważniejszych ośrodków – zawiadujących podstawowymi funkcjami organizmu Miejscowe naciekanie nowotworowe kilku sąsiednich narządów w zasadniczym stopniu ogranicza możliwości chirurga.

Możliwość radykalnego leczenia nowotworów daje nie tylko chirurgia, ale także radioterapia. Współcześnie stosuje się zarówno teleterapię (naświetlanie z pól zewnetrznych) jak i brachyterapię (napromieniowanie wewnątrz organizmu – śródtkankowe, kontaktowe i dojamowe). Najczęściej wybiera się technikę megawoltową, przyspieszacze liniowe, strumienie neutronów. Coraz mniejsze znaczenie ma w leczeniu nowotworów stara technika z użyciem lampy kobaltowej.

Bardzo szybko rozwija się brachyterapia, której istota polega na umieszczaniu źródeł promieniowania wewnątrz guza lub w jego najbliższym otoczeniu. Dzięki tej metodzie można podać bezpiecznie dużą dawkę promieniowania z oszczędzeniem tkanek otoczenia.

Zastosowanie naświetlania nowotworu możliwe jest tylko wówczas, gdy jest on wrażliwy na promieniowanie. Także istotna jest tu tolerancja tkanek otoczenia guza na ten sposób terapii.

Kolejną metodą leczenia nowotworów jest chemioterapia. Jest ona metodą z wyboru w białaczkach i rozsianych chłoniakach. Także nieoperacyjne lite guzy, szczególnie w fazie znacznego rozsiania, mogą być poddane leczeniu chemicznemu. Współcześnie stosuje się tzw. kursy lecznicze, wielolekowe, stosowane w określonych odstępach czasowych. Coraz częściej znajdują zastosowanie terapie megadawkowe, polegające na podaniu na wstępie leków w maksymalnych dawkach. To leczenie na ogół bywa kończone przeszczepieniem szpiku lub pierwotnych komórek hematopoetycznych.

Niektóre nowotwory poddają się leczeniu hormonalnemu. Należą do nich rak piersi i rak gruczołu krokowego.

Współczesna onkologia często sięga do leczenia skojarzonego. Łączy się leczenie chirurgiczne z radioterapią i chemioterapią, które są uzupełniającymi technikami leczniczymi. Ich celem jest całkowite usunięcie nowotworu, w tym najmniejszych przerzutów i komórek krążących. Niekiedy, w niektórych nowotworach, na początku stosuje się krótkotrwałą chemioterapię, a następnie dokonuje się wycięcia guza. Wstępna chemioterapia służy zmniejszeniu masy guza i łatwiejszemu jego wycięciu. Nie jest to metoda rozpowszechniona ani też wystarczająco akceptowana przez chirurgów, zwłaszcza chirurgów nie będących onkologami.

Oprócz metod leczniczych, traktowanych jako „tradycyjne” (leczenie chirurgiczne, radioterapia i chemioterapia), znajdują dziś zastosowanie inne metody oparte na najnowszych osiągnięciach i odkryciach w dziedzinie immunologii, biotechnologii i genetyce. Niewykluczone, że te nowoczesne i ultranowoczesne techniki w przyszłości całkowicie zastąpią tradycyjną chirurgię, radio- i chemioterapię.

Coraz częściej sięga się po rozmaite cytokiny, które wykazują wyraźnie przeciwnowotworowe działanie. Sa to interferony, interluekina 2, czynnik marwicy nowotworów, oraz budząca ogromne nadzieje interleukina 12.

Próbuje się także stosować szczepionki przeciwnowotworowe, zwiększające aktywność układu immunologicznego wobec nowotworu. Są to szczepionki autologiczne (autogenne), sporządzone z wyizolowanych „czystych” komórek z guza chorego, allogeniczne wywodzące się z hodowli komórek nowotworowych, wreszcie – szczepionki złożone z antygenów związanych z nowotworami, wykazujących znaczącą immunogenność.

Rozwija się też kolejny kierunek leczenia nowotworów: terapia genowa. Za pomoca nośników (tzw. wektorów) – wirusowych (retrowirusy i adenowirusy) oraz innymi technikami z pominięciem tych nośników, wprowadza się do komórek nowotworowych geny cytokin, które wydzielone pobudzają układ immunologiczny do walki z nowotworem.

Inna metoda polega na podaniu do komórki prawidłowego antyonkogenu, hamujacego podziały komórkowe, np. „zdrowego” genu p53. Leczenie genem p53 przyniosło już korzystne efekty w hamowaniu rozwoju raka płuca i jajnika.

W zwalczaniu nowotworów znajdują zastosowanie substancje hamujące angiogenezę oraz zmniejszające aktywność proteaz. Dzięki tym bardzo nowoczesnym metodom próbuje się ograniczyć możliwości ekspansji nowotworu.

Skuteczność radykalnej terapii nie jest jeszcze duża, choć w niektórych nowotworach, zwłaszcza wcześnie wykrytych, może osiągnąć nawet 90%.

W wielu przypadkach możliwa jest jedynie terapia ograniczona, zwana paliatywną.

Składają się na nią techniki zmniejszające wielkość guza (metody chirurgiczne, w tym laseroterapia oraz radioterapia i chemioterapia), udrażniające np. drogi żółciowe (wycięcie części guza i założenie stentu), czy duże oskrzela (laserowe wycięcie egzofitycznych form w oskrzelu z – niekiedy – założeniem stentu), albo po prostu omijające guz (zespolenia dróg żółciowych z jelitem cienkim omijające nieoperacyjny guz trzustki, czy guz wnęki watroby).

Oprócz leczenia zmniejszającego wielkość guza i stopień naciekania narządowego do terapii paliatywnej zalicza się leczenie farmakologiczne zmniejszające miejscowe i ogólne skutki choroby nowotworowej.

Niezwykle ważną rolę spełnia leczenie przeciwbólowe (analgetyczne). Stosowane są różne leki z różnych grup, poczynając od słabo działajacych niesteroidowych leków przeciwzapalnych po preparaty opioidowe słabe (tramadol) i silne (fentanyl, morfina) włącznie. Leczenie przeciwbólowe musi być skuteczne, co oznacza, że chory powinien być uwolniony od bólu. Leki przeciwbólowe łączy się często z lekami przeciwdepresyjnymi, które oprócz poprawiania nastroju chorego mają także nieswoiste oddziaływania poprawiające skuteczność analgetyków. Niekiedy, w rzadkich przypadkach, tradycyjna terapia przeciwbólowa zawodzi. Konieczne jest wtedy np. podawanie leków do kanału rdzeniowego przez zamieszczony na stałe cewnik.

W zaawansowanych nowotworach chorzy są wyniszczeni, wykazują niechęć, a nawet wstręt do jedzenia. W celu zmniejszenia objawów wyniszczenia podaje się deksametazon, hamujący aktywność prozapalnych cytokin odpowiedzialnych za ten stan.

Ważne jest zwalczanie tak często występujących objawów, jak nudności, wymioty i zaparcia. Stosuje się między innymi leki pobudzające perystaltykę oraz centralnie (w mózgu) działające środki przeciwwymiotne, szczególnie zaś ondansetron (Zofran). Niektóre są wywołane nadmiarem wapnia we krwi spowodowanym przerzutami do kości. Konieczne jest niekiedy podawanie bifosfonianów, np. klodronianu (Bonefos) lub pamidronianu (Aredia), skutecznie obniżających stężenie wapnia we krwi.

Bardzo częstym objawem towarzyszącym zaawansowanej chorobie nowotworowej jest przewlekła niedokrwistość spowodowana zahamowaniem czynności szpiku. Podawanie preparatów żelaza nie znajduje w takich razach żadnego uzasadnienia. Próbuje się w wybranych przypadkach stosować czynniki pobudzające hemopoezę (np. erytropoetynę). Częściej jednak stosowane są transfuzje krwi.

Terminalnie chory pacjent powinien być otoczony kompleksową opieką zespołu terapeutycznego, posiadającego odpowiednie kwalifikacje. Leczenie może się odbywać w domu albo w hospicjum, dziennym albo całodobowym, w którym poza leczeniem farmakologicznym i kwalifikowaną opieką pielęgniarską pacjent będzie wspierany przez psychologów i kapłanów. Do chorego umieszczonego w całodobowym hospicjum musi mieć także przez całą dobę dostęp jego rodzina.