Polityka i Prawo

Profesor dr hab. med. Witold Rużyłło – w 1981 roku w Klinice Kardiologii w Aninie po raz pierwszy w Polsce przeprowadził zabieg angioplastyki. W 1997 roku wykonał również pierwszy w naszym kraju nieoperacyjny zabieg na zastawkach serca.

Obecnie jego zespół poszerza nieoperacyjnie aż 3 typy zastawek. W ramach kardiologii interwencyjnej (przezskórnie, bez otwierania jamy ciała) za pomocą tzw. okluderów, czyli zapinek wprowadzonych przez żyłę udową, dokonuje także zamknięcia nieprawidłowych połączeń między naczyniami i jamami serca, zamknięcia ubytku przegrody przedsionkowej, czyli „dziury”, między przedsionkami, co do tej pory wymagało operacji w krążeniu pozaustrojowym i szycia chirurgicznego.

W Polsce wykonano już około 40 takich zabiegów. Dzięki nim można zoperować niektóre wady serca bez otwierania klatki piersiowej, unikając poważnej operacji.

***

– Choroby krążenia stanowią w Polsce powszechne zagrożenie i są przyczyną około 50% zgonów naszych rodaków. Panie Profesorze, czy choroba wieńcowa jest chorobą cywilizacyjną?

Choroba wieńcowa to jeden z największych problemów końca XX wieku, szczególnie w krajach Europy Środkowo-wschodniej. Występuje ona również w szerokim zakresie w Europie Zachodniej. Natomiast jeśli chodzi o zwiększanie się liczby chorych, problem ten wydaje się być opanowany w Stanach Zjednoczonych, gdyż zaczęto tam wcześniej przestrzegać pewnych standardów, które zapobiegają lub stabilizują rozwój tej choroby.

– Jakie są przyczyny choroby wieńcowej?

Choroba ta jest klinicznym wyrazem miażdżycy tętnic wieńcowych. Znaczy to, że tętnice wieńcowe, które doprowadzają krew do mięśnia sercowego, zmieniają swoją strukturę wewnętrzną. Dochodzi do zwężeń tych naczyń krwionośnych, co powoduje upośledzenie przepływu krwi i niedokrwienie zaopatrywanego przez nie obszaru. W krańcowej postaci choroby niedokrwiennej serca może dojść do całkowitego zablokowania tętnic i w następstwie – do zawału mięśnia sercowego. Tętnice ulegają zwężeniu w wyniku wytworzenia się w nich tzw. blaszki miażdżycowej, która odkłada się na ściankach naczyń krwionośnych. Narasta ona stopniowo i coraz bardziej zwęża światło tętnicy, powodując dolegliwości wieńcowe.

Bóle spoczynkowe czy nawet zawał serca nie zawsze są spowodowane całkowitym zablokowaniem tętnicy – niekiedy przyczyną może być pęknięcie blaszki miażdżycowej w tętnicy zwężonej tylko o 50%.

– Czy można mówić o przyczynach zewnętrznych tej choroby wynikających ze stanu zdrowia pacjenta, jego stylu życia czy rozwoju cywilizacji?

Wiadomo już powszechnie, jakie czynniki ryzyka wywołują chorobę wieńcową: palenie papierosów, nieprawidłowe nawyki żywieniowe, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, cukrzyca, długotrwały stres, brak ruchu. Najistotniejszą rolę odgrywają tu wymienione trzy pierwsze przyczyny, gdyż to one zazwyczaj decydują o tym, że może dojść do rozwoju zmian miażdżycowych. Na szczęście, są to te czynniki, na które człowiek ma wpływ. Ich wyeliminowanie może zapobiec rozwojowi choroby, czy nawet doprowadzić do jej zatrzymania. Aby więc zapobiec miażdżycy lub powstrzymać jej rozwój, zaleca się przede wszystkim wprowadzenie reżimu dietetycznego, zaprzestanie palenia papierosów (!), kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi. Chciałbym tu z całą mocą podkreślić, że palenie papierosów jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Może ono stanowić nawet samodzielną i jedyną przyczynę schorzenia. Należy także pamiętać, że obiektywnym sprawdzianem naszego stanu zdrowia jest pomiar wartości lipidów we krwi, czyli cholesterolu i frakcji lipoproteinowych. Jeżeli wyniki przekraczają zalecane normy, powinno to stanowić ostrzeżenie zmuszające nas do zmiany stylu życia i do udania się do lekarza.

Zdarzają się jednak, niestety, sytuacje uwarunkowane genetycznie. Dotyczą one około 25% chorych, w stosunku do których pierwotne czy wtórne zalecenia prewencji wieńcowej bez wsparcia farmakologicznego są nieskuteczne.

– Jeden ze sposobów leczenia choroby wieńcowej to angioplastyka. W Polsce została ona zastosowana po raz pierwszy przez Pana w 1981 roku, w Instytucie Kardiologii w Aninie. Czy takie zabiegi przeprowadza się już powszechnie?

Na świecie pierwsze zabiegi tego typu zostały wykonane przez Andreasa Grunziga już 21 lat temu. W Polsce stosujemy je od 18 lat.

Warto podkreślić, że jest to metoda, która stale się rozwija. Kiedyś była kopciuszkiem w stosunku do chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej, którego historia sięga końca lat 60. O ile początkowo angioplastykę stosowano rzadko, w wąskim zakresie, tylko w niektórych ośrodkach europejskich i amerykańskich, to w tej chwili jest ona powszechnie wykorzystywana i ogólnie przyjęta jako metoda alternatywna wobec innych sposobów leczenia. Obecnie przeprowadza się ją nawet u znacznie większej liczby pacjentów niż np. pomostowanie aortalno-wieńcowe (wszczepianie bypassów). Na świecie poddaje się zabiegowi angioplastyki aż 60% chorych, u których farmakoterapia choroby wieńcowej okazuje się nieskuteczna. Tylko u pozostałych 40% pacjentów dokonuje się wszczepiania bypassów.

Można więc stwierdzić, że w tej dziedzinie dokonał się olbrzymi postęp, a poza tym coraz więcej chorych jest kwalifikowanych do leczenia za pomocą angioplastyki.

– W których przypadkach lekarze najczęściej wykonują ten zabieg?

Stosuje się go przede wszystkim u tych chorych na chorobę wieńcową, którzy odczuwają klasyczne bóle wskazujące na niedostateczny dopływ krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego.

Aby to stwierdzić, wykonujemy koronarografię, czyli badanie, na podstawie którego ocenia się stan tętnic wieńcowych. Chorych poddaje się także kardiograficznej próbie wysiłkowej (EKG). Są kraje na świecie, w których badania takie po 50. roku życia są już rutynowe i przeprowadzane raz w roku. Polegają one na wykonaniu bardzo prostego testu (albo na ergometrze, albo na ścieżce ruchowej), w trakcie którego bada się reakcje pacjenta podczas wysiłku. Wyniki zmieniającego się obrazu elektrokardiogramu mogą świadczyć o niedokrwieniu mięśnia sercowego i wskazać obszary zagrożenia. Zbadanie poziomu cholesterolu i jego frakcji umożliwia także lekarzowi zaplanowanie dalszego leczenia.

Najpierw staramy się doprowadzić do stabilizacji choroby za pomocą agresywnego leczenia farmakologicznego i eliminowania czynników ryzyka. Dążymy wówczas do tzw. stabilizacji blaszki miażdżycowej. Trzeba tu wyraźnie podkreślić, że dzięki działaniom profilaktycznym jesteśmy w stanie powstrzymać proces rozwoju zmian miażdżycowych. Dzięki temu zaistniałe już zwężenie tętnicy może się nigdy nie zwiększyć ani nie pęknąć.

Gdy jednak leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych rezultatów, decydujemy się na zabieg angioplastyki. Często porównuję tego rodzaju postępowanie do gaszenia pożaru. Jesteśmy wtedy zmuszeni do natychmiastowego działania, gdyż może dojść do zawału.

– W jaki sposób przeprowadza się angioplastykę tętnic wieńcowych? Jaką rolę odgrywają tu tzw. stenty?

Angioplastyka polega na poszerzeniu tętnic wieńcowych w miejscach, w których wystąpiły zwężenia, lub na udrażnianiu tych tętnic podczas czy po zawale mięśnia sercowego.

Zabieg ten jest stosunkowo prosty i niewiele różni się od badania koronarograficznego. Do tętnicy udowej wprowadza się bardzo cienki cewnik z balonikiem (w niektórych krajach angiografię wykonuje się poprzez tętnicę ramieniową, dzięki czemu pacjent może pójść do domu tego samego dnia i nie musi leżeć w szpitalu). Najczęściej wykorzystuje się w tym celu tętnicę udową, gdyż jest to duże naczynie krwionośne i lekarz ma do niego łatwy dostęp.

Zabieg ten przeprowadza się przezskórnie, nie nacinając powłok skóry, za pomocą odpowiedniej igły. Specjalny prowadnik oraz cewnik z balonikiem wprowadza się do tętnicy wieńcowej lewej lub prawej (albo ich odgałęzień). Balonik wypełnia się do ciśnienia 8-15 atmosfer. Naciska on na blaszkę miażdżycową, niszczy ją i poszerza zamknięte naczynie krwionośne. Potem balonik jest usuwany z tętnicy.

W około 50-60% przypadków metoda ta jest wspomagana założeniem stentu, czyli sprężynki w kształcie obrączki czy rurki. Po poszerzeniu tętnicy za pomocą balonika pierwszy cewnik wymienia się na drugi, zakończony nie rozprężonym stentem. Gdy stent zostanie już wprowadzony do miejsca uprzedniego zwężenia tętnicy, rozpręża się pod ciśnieniem, tworząc jakby wewnątrznaczyniowe rusztowanie, które utrzymuje tętnicę w stanie rozszerzenia. Stent stosuje się po to, aby zapobiec rozwarstwieniu błony wewnętrznej aż do błony mięśniowej naczynia oraz nawrotowi zmian miażdżycowych. Zabieg ten wymaga bardzo dużej precyzji i dokładności, gdyż wtedy jego skuteczność jest większa, a zmniejsza się liczba powikłań i nawrotów zwężeń.

– Czy lekarz ma możliwość skontrolowania sposobu założenia stentu?

Prawidłowość przeprowadzenia zabiegu można zbadać metodą tzw. ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, która daje nam obraz poszerzanej tętnicy. Zakłada się w tym celu jeszcze jeden cewnik, dzięki któremu mamy możliwość skontrolowania położenia stentu. Sprawdzamy, czy blaszka miażdżycowa jest rzeczywiście zmiażdżona, czy stent jest prawidłowo rozprężony (powinien znajdować się w ścianie naczynia, przywierając aż do błony mięśniowej), czy w świetle stentu nie ma tkanki. Dzięki temu badaniu widzimy bardzo plastyczny, trójwymiarowy obraz tętnicy, jej dokładny przekrój. Warto dodać, że przy dobrze przeprowadzonym zabiegu groźba nawrotu choroby i pojawienia się ponownego zwężenia jest niewielka (poniżej 10%).

– Czy po jakimś czasie stent usuwa się z tętnicy?

Nie. Jest on w niej umieszczony na stałe. Z czasem pokrywa się tkanką łączną i pozostaje w naszym organizmie na zawsze.

– Jakie inne metody wspomagają angioplastykę?

Niekiedy przy bardzo dużych ekscentrycznych zmianach miażdżycowych przeprowadza się tzw. aterektomię. Polega ona na tym, że przed rozszerzeniem tętnicy wprowadzamy do jej światła zminiaturyzowany instrument (także umieszczony na cewniku) i ścinamy część warstwy blaszek miażdżycowych blokujących wnętrze tętnicy, usuwamy je i wyprowadzamy na zewnątrz.

Jeszcze inną metodą jest aterektomia rotacyjna. Wykorzystuje się tu tzw. rotablator stosowany przy zwapniałych już zmianach w tętnicach. Powstają one u ludzi starszych, u których blaszki miażdżycowe wapnieją. W takich sytuacjach próby miażdżenia złogów wieńcowych za pomocą balonika czy też rozprężanie stentu na baloniku mogą nie dać oczekiwanych wyników ze względu na bardzo twardą strukturę zwapniałej tkanki. Poszerza się wówczas tętnicę za pomocą wysokoobrotowego wiertła umieszczonego na końcu cewnika i kruszy zwapnienia, a dopiero potem dokonuje właściwego udrożnienia naczynia krwionośnego.

– Czy angioplastyka jest zabiegiem trudnym i niebezpiecznym, czy wręcz przeciwnie – mniej inwazyjnym niż leczenie operacyjne?

Jest zabiegiem i trudnym, i łatwym. Trudnym dlatego, że operuje się na naczyniu krwionośnym, którego zamknięcie w każdej chwili może doprowadzić do zawału. Jednak śmiertelność przy zabiegach angioplastyki jest niewielka, gdyż występuje w mniej niż 1% przypadków. W porównaniu z leczeniem chiurgicznym, w którym powikłania śmiertelne sięgają 1-3%, poważne komplikacje są tu bardzo rzadkie.

Pewnym problemem jest możliwość pojawienia się nawrotu zwężenia (czyli tzw. restenoza), którą kiedyś odnotowywano u 35% chorych. W tej chwili jednak dzięki zakładaniu stentów (pod warunkiem prawidłowo przeprowadzonego zabiegu) pojawia się on u mniej niż 10% przypadków. Tak więc zastosowanie nowoczesnej techniki zmniejsza groźbę nawrotów zwężenia.

Skuteczność zabiegu zależy także od tętnicy, którą rozszerzamy. Obecnie możemy przewidzieć, w jakim naczyniu krwionośnym prawdopodobieństwo nawrotu niekorzystnych zmian miażdżycowych jest większe, a w którym może wystąpić rzadziej. Oczywiście, przed zabiegiem informuje się chorego o wszystkich okolicznościach, aby miał on możliwość wyboru sposobu terapii.

Jednak w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym jest to dla niego metoda mniej inwazyjna, a poza tym wkrótce po zabiegu może on wrócić do domu.

– Jakie powikłania mogą grozić pacjentowi?

Podczas zabiegu dokonywanego na tętnicy może się zdarzyć zamknięcie jej światła, gdyż w czasie angioplastyki mamy do czynienia z rozwarstwieniem wewnętrznej ściany naczynia. Może to wywołać powstanie zakrzepu w wyniku wylania się złogów lipidowych, co powoduje aktywację płytek, które zlepiają się, zamykając światło tętnicy.

W początkach angioplastyki był to problem bardzo dramatyczny. W dużym stopniu utrudniał zabiegi, gdyż w takim przypadku lekarze byli zmuszeni do przeprowadzenia nagłej operacji i wszczepienia bypassu, czyli wykonania przeszczepu omijającego niedrożną tętnicę.

Obecnie w miejscu, w którym nastąpiło zamknięcie tętnicy, zakładamy stent. Operacja kardiochirurgiczna jest więc tu bardzo rzadko konieczna (dotyczy tylko mniej niż 1% zabiegów).

– Czy w takim razie angioplastyka to zabieg mniej obarczający chorego niż wszczepianie bypassów?

Obydwie metody można by nazwać leczeniem agresywnym. Jednak są między nimi zasadnicze różnice.

Bypassy to leczenie chirurgiczne (należące do zakresu kardiochirurgii), podczas którego lekarz otwiera klatkę piersiową, stosuje krążenie pozaustrojowe, co wiąże się z większymi zagrożeniami dla życia pacjenta oraz z koniecznością dłuższej rehabilitacji.

Natomiast angioplastyka nie jest leczeniem chirurgicznym. Jak już wspomnieliśmy, przeprowadza się ją bez nacinania skóry, wprowadzając jedynie odpowiednie zminiaturyzowane urządzenia do naczyń krwionośnych. Po zabiegu pacjent opuszcza szpital na ogół już po 24 lub 48 godzinach. Leczymy pacjentów nie chirurgicznie, nie farmakologicznie, ale śródnaczyniowo.

– Czy istnieje konieczność stosowania leków wspomagających angioplastykę?

Ze względu na założony stent zaleca się, aby pacjent w ciągu 2-4 tygodni przyjmował leki, które zmniejszają skłonność płytek krwi do zlepiania się i tworzenia skrzepów (w ramach tzw. leczenia antypłytkowego).

Dalsze leczenie kardiologiczne jest właściwie zależne od stanu zdrowia i potrzeb pacjenta. Podaje mu się więc aspirynę, która ma działanie antykrzepliwe, oraz – jeżeli potrzeba – środki obniżające poziom cholesterolu, zmniejszające ciśnienie tętnicze krwi. Obserwujemy chorego, sprawdzając, czy nie będzie nawrotu zwężenia, który może pojawić się między 1. tygodniem a 6. miesiącem od zabiegu.

– Czy bierze się pod uwagę określone przeciwwskazania? Kiedy nie można stosować takich zabiegów?

Przeszkodą mogą być takie zmiany w naczyniach wieńcowych, które uniemożliwiają wykonanie angioplastyki, a więc gdy tętnice są za małe, za wąskie, kręte, prowadzą do małych obszarów. Zazwyczaj możemy pomóc 60% chorych.

U pacjentów, u których stwierdza się tzw. miażdżycę rozsianą, nie można zastosować ani angioplastyki, ani bypassów. Problemem jest również leczenie chorych z zaawansowaną cukrzycą. Sądzę jednak, że zniesienie niektórych ograniczeń to kwestia paru lat.

– Czy w podsumowaniu naszej rozmowy może Pan ocenić, jakie są perspektywy tego rodzaju terapii?

Kardiologia interwencyjna, do której należy angioplastyka, to już obszerna dziedzina medycyny mająca przed sobą ogromne perspektywy. Jest to w tej chwili szeroka wiedza, na temat której powstają podręczniki.

Przyszłość angioplastyki jest optymistyczna z wielu powodów. Przede wszystkim pojawiła się już grupa leków nowej generacji, które skutecznie blokują zlepianie płytek (czyli agregację). W znacznym stopniu poprawiają one skuteczność angioplastyki, gdyż płytki te – pobudzone do działania – mogą wytworzyć skrzep w tym miejscu, które jest atakowane w czasie zabiegu. Na razie preparaty te są jeszcze bardzo drogie i trudno dostępne w Polsce, ale badania kliniczne obejmują już trzy następne leki tego typu.

Przypuszczam również, że powstaną nowe środki „wyciszające” niestabilność wieńcową. I kto wie, czy ich podanie pacjentowi nie spowoduje, że będziemy w stanie „oziębić” ostry stan chorego.

Nadzieje daje również terapia genowa obszarów niedokrwionych (tzw. neowaskularyzacja czy neoangiogeneza) polegająca na wprowadzaniu pewnych czynników wzrostu, które sprawią, że w niedokrwionych miejscach mogą tworzyć się nowe naczynia krwionośne

. Poza tym być może – dzięki nowym usprawnieniom – będziemy mogli wkrótce robić zabiegi angioplastyki w miejscach, w których teraz musimy rezygnować z zastosowania tego leczenia, a więc: na długich odcinkach tętnic, na krętych naczyniach krwionośnych lub znajdujących się na zagięciach. Tak więc jeżeli te wszystkie nadzieje się spełnią, nasze wyniki będą jeszcze lepsze, a angioplastyka w coraz większym stopniu będzie zastępować leczenie chirurgiczne.

– Bardzo dziękuję za rozmowę.

***

Czy wiesz, że…

• Każdego roku na świecie wykonuje się około 500 000 zabiegów angioplastyki. W ubiegłym roku w naszym kraju przeprowadzono ponad 10 000 zabiegów tego typu, a w tym roku – dzięki rozwojowi pracowni hemodynamicznych – łączna liczba zabiegów może się zwiększyć do 13 000-14 000.

• Eksperymentalną metodą angioplastyki jest tzw. ablacja laserowa. Końcówka wprowadzanego do żyły cewnika jest tu zakończona specjalną sondą. Blaszkę miażdżycową wypala się ostrożnie światłem laserowym, precyzyjnie nakierowanym w odpowiednie miejsce. W ten sposób przygotowuje się wprowadzenie balonika, który później rozszerza naczynie krwionośne.