Polityka i Prawo

Zarządzanie cukrzycą to w obecnych czasach spore wyzwanie. Szczególnie pod względem… matematycznym. Jeśli tylko stosujemy intensywną insulinoterapię i sami jesteśmy odpowiedzialni za dawkowanie insuliny do posiłków, to prawdopodobnie nie rozstajemy się z kalkulatorem, książeczką z tabelami kalorii i z wagą spożywczą. Już od samego momentu diagnozy cukrzycy jesteśmy atakowani różnego rodzaju liczbami. A to wynik pomiaru, a to poziom hemoglobiny glikowanej, a to ilość jednostek. Liczby, liczby, liczby, a to dopiero początek.

Kiedy cukrzycę rozpoznaje się u dziecka, zazwyczaj wiąże się to z dość długim pobytem w szpitalu. Długość pobytu zależna jest od wielu czynników, ale jednym z ważniejszych jest ten związany z edukacją rodziny do życia z cukrzycą. Edukacja zaś zależna jest od rodzaju wybranej dla dziecka terapii. Pacjent i jego rodzina wracają więc ze szpitala do domu ogromną dawką nowej wiedzy i z gotowym scenariuszem, dotyczącym dawkowania insuliny oraz wytycznymi, co można (a częściej czego nie można) jeść. Niektórzy pacjenci otrzymują sugestie, ile wymienników węglowodanowych dziecko może spożyć na dany posiłek, a jeszcze niektórzy – konkretne zalecenia dotyczące ilości dawkowanej insuliny.

W znacznej większości przypadków już zaraz po diagnozie lekarze decydują się na zastosowanie u dziecka tzw. funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii albo metodą wielokrotnych wstrzyknięć (penami), albo pompą insulinową. Te modele terapii wymagają od pacjenta i jego rodziny dużo zaangażowania i wiedzy. By efektywnie wykorzystać te narzędzia już od samego początku pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące konkretnych dawek insuliny tylko jeśli chodzi o dawkę insuliny długodziałającej – o przedłużonym działaniu (lub bazy w pompie). Do posiłków z kolei osoba z cukrzycą sama kalkuluje dawkę insuliny, a dawka ta zależna jest od wielkości posiłku, oraz tzw. przelicznika (wskaźnika insulina-wymiennik). W takim podejściu, nie tylko sprawdza się wagę pokarmu i zawartość węglowodanów, ale wyliczone wymienniki węglowodanowe mnoży się przez aktualny wskaźnik insulina-wymiennik. Wskaźnik insulina-wymiennik może być różny o różnych porach dnia, może też się zmieniać w czasie. U dzieci wskaźnik-insulina wymiennik ulega modyfikacjom dość często, ponieważ ze względu na proces rozwoju dziecka, zmienia się też zapotrzebowanie na insulinę.

Zawartość wymienników węglowodanowych (ilość WW) za każdym razem musi więc ulegać przemnożeniu przez wskazany przelicznik. Obliczamy więc nie tylko ilość WW, ale też dobrze musimy znać tabliczkę mnożenia. Jeśli leczymy się osobistą pompą insulinową, kalkulacji mamy jeszcze więcej, ponieważ oprócz dawkowania insuliny na węglowodany, mamy również możliwość szacowania dawki insuliny na tzw. wymienniki białkowo–tłuszczowe (WBT). Wówczas, by obliczyć pełną dawkę insuliny do posiłku, także i WBT musimy przemnożyć przez określony wskaźnik. To wymaga jeszcze większych umiejętności matematycznych. I szczególnie na początku – zajmuje trochę czasu. Dlatego wiele osób korzysta z pomocy, takich jak kalkulatory wymienników, które można zdobyć w formie aplikacji telefonicznych lub programów komputerowych, oraz z kalkulatorów dawki insuliny – większość pomp na polskim rynku ma taką funkcję w swoim oprogramowaniu.

Rodzice bardzo dobrze wiedzą, ile pracy wymaga kalkulacja dawki insuliny, szczególnie na początku „przygody” z cukrzycą. Dopiero po jakimś czasie pewne rzeczy się zapamiętuje, kilka typowych posiłków (np. drugie śniadanie czy kolacja) zazwyczaj zawiera w sobie tyle samo WW i WBT co zazwyczaj, wystarczy więc jedynie przemnożyć te dane przez aktualny wskaźnik. Nawet dzieci, które są już nieco bardziej samodzielne, chodzą do szkoły i same dawkują sobie insulinę do posiłku (albo za sprawą zastrzyku, albo programując pompę), pamiętają, że jeśli jedzą to samo, co wczoraj i przedwczoraj, to na taki sam posiłek trzeba podać podobną dawkę insuliny co ostatnio. Uczą się tego często z karteczek, które rodzice dołączają do posiłku, albo z zeszytu z zapiskami dotyczącymi dawki insuliny do konkretnego posiłku, przygotowywanego przez szkolną kuchnię.
Im wcześniej rodzice zaczną angażować dzieci do wspólnego wyliczania dawki insuliny do posiłku, tym szybciej dziecko będzie samo wiedziało, co zrobić przed posiłkiem. Będzie też mogło szybciej zacząć samodzielnie dawkować insulinę w szkole, a tym samym decydować samemu o tym, ile i co chce zjeść, bez większych konsekwencji dla stężenia glukozy we krwi. Problemem już też nie będą wyjścia z koleżankami i kolegami na wspólny posiłek (np. pizza), nocowanie poza domem, np. u koleżanki, a nawet wyjazd na wycieczkę klasową lub obóz. Im szybciej dziecko zacznie być samodzielne w dawkowaniu insuliny i wyciąganiu wniosków, tym lepiej i dla niego samego, i dla jego rodziców i opiekunów.

Skoro obydwie strony mają wspólny cel, warto zastanowić się i pomyśleć, jak nauczyć dziecko samodzielnego liczenia. Najlepszym sposobem jest potraktowanie tego trochę jak zabawy, trochę jak zgadywanki. Najpierw oczywiście należy wytłumaczyć dziecku, co będziemy liczyć. Jeśli korzystamy z tabelek, w których określone jest, że np. 1 WW to niewielka kromka chleba, małe jabłko itp., to mogą być one pomocne do tego, by nauczyć dziecko wyboru odpowiednich produktów. Widząc, że ten sam jeden wymiennik może być w małej kromce chleba, jabłku, w 100 ml soku czy trzech żelkach – dziecko może samo uznać, że bardziej naje się tymi pierwszymi produktami. Takie tabelki będą tym bardziej pomocne osobom, u których dawki insuliny do posiłków i wskazania dotyczące ilości wymienników, jakie dziecko ma spożyć, są ustalone przez lekarza. Z takiego rodzaju tabelek korzysta także część osób stosujących zasady intensywnej insulinoterapii, jednak do nieco dokładniejszych wyliczeń bardziej przydają się tabele kalorii i składników posiłkowych, które można znaleźć w książeczkach, na stronach internetowych, czy w danych dotyczących składu posiłku na opakowaniu produktu.

Dla tych, którzy wyliczają dokładne dawki insuliny do posiłku w zależności od zawartości wymienników węglowodanowych (oraz białkowo-tłuszczowych, jeśli mają pompy), wspólne przygotowywanie posiłków może być też świetną zabawą. Po pierwsze dziecko musi nauczyć się, co to jest wymiennik i w jaki sposób można go z większości produktów wyliczyć. Obiektywnie rzecz biorąc nie jest to takie trudne i nawet niektóre 8-9-latki potrafią same wyliczyć ilość WW. Dobrze, by rodzice pokazali dzieciom, gdzie szukać informacji o zawartości węglowodanów (skład podany na opakowaniu produktu, czy informacje w książeczce z tabelami kalorii). Nauka matematyki, proporcji czy ułamków, może przebiegać w praktycznych, domowych i sympatycznych warunkach, nie tylko za szkolną ławą. Liczenie WW przy przygotowywaniu posiłków może być świetnym rodzajem „korepetycji” z matematyki. Jeśli w 100 g banana jest 25 gramów węglowodanów, to ile tych gramów będzie, jeśli zjesz dwa banany? Jeśli w kromce chleba jest 15 g węglowodanów, to ile zjesz węglowodanów, jeśli masz akurat ochotę na dwie kromki? Jeśli dziecko umie już tabliczkę mnożenia, może też od razu ćwiczyć wyliczanie dawki insuliny do posiłku w zależności od wskaźnika insulina-wymiennik. Musi tylko znać swoje „przeliczniki” o danej porze dnia, albo – jeśli ma pompę z taką funkcją – wiedzieć jak korzystać z kalkulatora dawki insuliny. Przy każdym posiłku rodzice mogą potem pytać dziecko: a ten posiłek ile ma WW? A na tenmile byś podał insuliny? Kiedy dziecko odpowie dobrze, to koniecznie musimy je chwalić, chwalić, jeszcze raz chwalić. To może być świetna zabawa – nie tylko efektywna w kontekście cukrzycy, ale też wyrabiania u dziecka poczucia samo-skuteczności i pewności siebie w działaniu, także tym, związanym z samokontrolą. Dziecko ucząc się, że podejmuje dobre decyzje, wyrabia w sobie poczucie skuteczności, a to będzie zachęcało je do bardziej wytężonej pracy. Poza tym, z takim wyszkoleniem z matematyki w codziennej praktyce, jest pewnie w klasowej czołówce jak chodzi o umiejętności matematyczne – co pewnie dodatkowo poprawia mu nastrój. I ostatnie, ale niemniej ważne: od samego początku dziecko uczy się, że cukrzycę da się kontrolować i jest to zależne właśnie od niego, jego zaangażowania i umiejętności.

To, co jest ogromnie ważne, to by nie oczekiwać od dziecka zbyt wiele, jeśli jeszcze nie rozwinęło wystarczających dla takich skomplikowanych procesów poznawczych umiejętności, nabywanych naturalnie wraz z rozwojem i wykształceniem. Jeśli dziecko nigdy wcześniej nie uczyło się ułamków, nauka liczenia WW i dawki insuliny do posiłku może przebiegać bardzo powoli i nieefektywnie, co może z kolei je zniechęcać do dalszej pracy. Z innej strony – zawsze warto spróbować wyjść poza szkolny program nauczania – uczenie się od rodziców czasem jest bardziej skuteczne niż nauka w szkole. Rodzic-nauczyciel musi jednak pamiętać o tym, by być cierpliwym i swoim zachowaniem nie zniechęcać dziecka do nauki. Na pewno nie pomogą krytyczne uwagi typu „ale ci to powoli idzie”, albo „ale jesteś niemądry, tyle nad tym siedzimy, już dawno powinieneś to umieć”. Najlepszy nauczyciel to ten, który jest jednocześnie wymagający, ale i cierpliwy.

Nie ma też co oczekiwać, że 10-latek będzie wiedział jak wyliczać wymienniki białkowo-tłuszczowe (szczególnie z produktów mieszanych). To jest dość trudne wyzwanie nawet dla niejednego dorosłego, więc może warto poczekać z nauką aż dziecko stanie się nastolatkiem? Ważne jednak, by – jeśli dziecko jest leczone osobistą pompą insulinową – od samego początku uczyło się, że są różne rodzaje posiłków, że niektóre zawierają tylko węglowodany i wymagają dawki insuliny od razu, najlepiej przed posiłkiem. Niektóre posiłki mogą z kolei zawierać w sobie tłuszcz i wtedy wymagać to będzie innego sposobu dawkowania insuliny – z dodatkową dawką insuliny w bolusie przedłużonym. Warto od początku uczyć rozpoznawania rodzaju pokarmów (węglowodanowe, białkowo-tłuszczowe, czy mieszane). Grunt to wypracować nawyk, a dopiero w przyszłości, gdy umiejętności poznawcze będą już wystarczające, nauczyć dziecko konkretnego sposobu liczenia.

Wspólne przygotowywanie potraw może być świetną zabawą dla całej rodziny, a  do tego niezmiernie pouczającą. Im wcześniej dziecko będzie zaangażowane w proces decyzyjny dotyczący dawek insuliny, tym szybciej będzie czuło, że cukrzyca i jej samokontrola to jego sprawa. I jeśli chce być samodzielne – móc pobyć czasem bez rodziców, wyjechać na wspomnianą wycieczkę klasową itp. – tym bardziej powinno mu zależeć na nauczeniu się dawkowania insuliny do posiłków. Choć zazwyczaj w tygodniu może być mało czasu na naukę (wszyscy są głodni, wszyscy się spieszą) i nie mają możliwości spokojnej nauki wyliczania, to warto ustalić sobie, że w któryś z nadchodzących weekendów rozpoczynamy proces takiej edukacji. I spróbować.
I nie możemy zapomnieć o jeszcze jednej ważnej rzeczy. Znaczna większość dzieci i nastolatków jest zdecydowanie bardziej biegła od swoich rodziców w kwestiach technologicznych – komputerowych, telefonicznych, „tabletowych” itp. Świetnym rozwiązaniem może też być wspólne nauczenie się obsługi aplikacji telefonicznych z kalkulatorem wymienników i dawek insuliny do posiłku, czy specjalnym programem komputerowym. Większość pomp także ma w sobie kalkulatory bolusa, które zdecydowanie ułatwiają ustalenie odpowiedniej dawki insuliny. Nawet jeśli nasze dziecko leczy się pompą, a my sami nie korzystamy z tej funkcji, naszym (przyzwyczajonym do komputerów i aplikacji) dzieciom z kalkulatorem bolusa może być zdecydowanie łatwiej. I ani się obejrzymy, a już wkrótce nasze dzieci będą miały lepszą wiedzę o tym „ile podać”, niż my. Oby czym prędzej!