Polityka i Prawo

 „Wdrożenie systemów ciągłego monitorowania glikemii stanowi postęp w diabetologii porównywalny z zastąpieniem samokontroli polegającej na pomiarze cukru w moczu samokontrolą realizowaną za pomocą glukometru”

Wysoki cukier działa na organizm jak rdza na stal – niszczone są białka, najważniejszy budulec
naszego organizmu. Częsta samokontrola glikemii daje szansę na lepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy i mniejsze ryzyko rozwoju późnych powikłań. Jednak mimo wielu oznaczeń stężenia glukozy przy użyciu glukometru (8–10 razy/dobę) nie zawsze można uchwycić momenty, kiedy glikemia nagle się zmienia. Pomiary cukru przy użyciu glukometru informują, jaki jest cukier w chwili oznaczenia. Używając jedynie glukometru, trudno jest ocenić, jaka jest dynamika zmian, czy glikemia właśnie zaczyna spadać lub rosnąć, czy może jest stabilna. Główne zalety systemu ciągłego monitorowania glikemii to:
• zawsze dostępna informacja o aktualnej glikemii
• widoczne na monitorze trendy zmian stężenia glukozy
• przewidywanie hipo- lub hiperglikemii
• alarm hipo- i hiperglikemii
• automatyczne wstrzymanie dopływu insuliny w przypadku braku reakcji pacjenta na alarm hipoglikemii (Hipoblokada)*

Co to jest system ciągłego monitorowania glikemii (CGM- Continuous Glucose Monitoring – )?
Systemy ciągłego monitorowania glikemii to urządzenia, które dostarczają informacji o stężeniu glukozy na bieżąco w sposób ciągły. CGM przeznaczony dla pacjentów może być częścią osobistej pompy insulinowej lub urządzeniem niezależnym od pompy (monitor CGM).

Kto może korzystać z systemu ciągłego monitorowania glikemii?
CGM może być użyteczny dla każdego pacjenta z cukrzycą niezależnie od typu cukrzycy czy wieku chorego.

Czy u każdej osoby z cukrzycą ciągłe monitorowanie glikemii należy stosować równie często?
Nie, częstotliwość korzystania z ciągłego monitorowania glikemii zależna jest od typu cukrzycy i celu terapeutycznego, jaki chcemy osiągnąć.

CGM a cukrzyca typu 1
Jeżeli należysz do tej grupy pacjentów i stosujesz intensywną insulinoterapię za pomocą penów lub osobistej pompy, to optymalne efekty daje stosowanie systemu CGM w trybie ciągłym, zwłaszcza jeśli korzystasz z terapii pompowej. Okresowe korzystanie z CGM (1–2 razy w miesiącu) także przyniesie korzyści, choć wówczas służyć to będzie raczej optymalizacji wyrównania cukrzycy, a nie bezpośredniej poprawie komfortu życia.

CGM a dzieci
Rodzice często zgłaszają problem związany z uczęszczaniem dziecka do przedszkola czy do pierwszych klas szkoły podstawowej, kiedy dziecko z cukrzycą nie jest w pełni samodzielne i wymaga pomocy nauczycieli lub opiekunów. System ciągłego monitorowania glikemii może pomóc rodzicom i nauczycielom poczuć się bezpieczniej. Nauczyciel, opiekun, spoglądając na monitor urządzenia, otrzymuje informacje o stężeniu cukru i trendach związanych z jego przebiegiem. Rodzice mają natomiast pełny wgląd w to, jak kształtowały się cukry podczas pobytu dziecka w szkole czy w przedszkolu.

CGM a młodzież
To grupa pacjentów najbardziej zbuntowana przeciwko… wszystkiemu, a zwłaszcza przeciwko cukrzycy. Pomiary glikemii i iniekcje insuliny, zwłaszcza w szkole są często przez nastolatków pomijane. Prawidłowa wartość glikemii, głównie podczas odpowiedzi, klasówki czy egzaminu, to dobre samopoczucie i pełna wydolność umysłowa, a także bezpieczeństwo. Dzięki ciągłemu monitorowaniu glikemii można mieć pełną kontrolę nad cukrzycą w sytuacji stresu, nieplanowanego
wysiłku fizycznego czy dodatkowego posiłku.

CGM a młodzi dorośli
Czasy, w jakich żyjemy, pośpiech, nieregularny tryb życia, podróże, nie sprzyjają ludziom z cukrzycą aktywnym zawodowo. Bywa tak, że świadomie lub nieświadomie pomijane są pomiary cukru, gdyż okoliczności do wykonania badania są często niesprzyjające. Korzystanie z ciągłego monitorowania glikemii daje dostęp do informacji o wartości glikemii cały czas! Dzięki temu można szybciej reagować przepływem insuliny w pompie w przypadku hipo- lub hiperglikemii, lub zastanowić się nad dawkowaniem insuliny przy użyciu pena, zwłaszcza kiedy zbliża się pora posiłku. Dzięki tzw. trendom zapewnione jest większe poczucie bezpieczeństwa np. podczas kierowania samochodem.

Czy ciągłe monitorowanie glikemii ostrzega przed hipo- lub hiperglikemią?
TAK. Rozwiązania w najnowszych systemach informują o zbliżającej się hipo- lub hiperglikemii nawet 30 minut przed jej wystąpieniem. W przypadku hipoglikemii taki alarm może pojawić się, zanim odczuwalne są objawy zwiastujące niedocukrzenie. We wszystkich modelach CGM dla pacjentów widoczne są trendy zmian wskazujące spadek lub wzrost glikemii.

Jak działa system ciągłego monitorowania glikemii?
„Sercem” systemów monitorowania glikemii jest czujnik (sensor, elektroda) umieszczony w tkance podskórnej. Pomiar glikemii odbywa się w płynie zewnątrzkomórkowym (śródtkankowym), a nie we krwi. Będzie mieć to znaczenie dla interpretacji wyników. Sygnał z czujnika przesyłany jest do pompy lub monitora CGM – poprzez mały nadajnik (transmiter). Wartość glikemii aktualizowana jest co 5 minut. Dzięki temu otrzymujemy 288 pomiarów na dobę, w zakresie 40–400 mg/dl! Przebieg zmian glikemii widoczny jest na monitorze w postaci wartości liczbowej oraz prostego w interpretacji wykresu. Kiedy glikemia zmienia się gwałtownie, obok wartości liczbowej widoczne są strzałki (trendy zmian) wskazujące dynamikę zmian.

Czy stosowanie systemu monitorowania glikemii zwalnia z użycia glukometru?
Systemy ciągłego monitorowania glikemii NIE zastępują glukometru.
Po spożyciu posiłku glukoza trafia do krwi. Tą drogą transportowana jest do tkanek i komórek organizmu, w tym do płynu śródtkankowego. Używając glukometru, oznaczamy stężenie glukozy we krwi. Sensor dokonuje pomiaru glukozy w płynie śródtkankowym. Krew i płyn śródtkankowy to dwa różniące się między sobą środowiska. Glukoza, korzystając ze środka transportu, jakim jest krew, dociera do płynu śródtkankowego z pewnym fizjologicznym (zgodnym z naturą) opóźnieniem, które w warunkach stabilnej glikemii wynosi około 20 minut. Kiedy glikemia jest stabilna, niezależnie od jej wartości, wyniki z glukometru porównywalne są z oznaczeniami z sensora. Podczas gwałtownych zmian stężenia glukozy we krwi (wzrost, spadek) różnica w oznaczeniach glikemii między glukometrem a sensorem może być większa. Różnica ta jest efektem czasu, jaki potrzebny jest na transport glukozy do płynu śródtkankowego. Przy nagłych zmianach glikemii na pompie lub monitorze CGM obok wartości liczbowej będą widoczne trendy zmian (strzałki).

Podsumowując, przy nagłych zmianach stężenia glukozy we krwi wartość porównywalną z glukometrem zaobserwujemy na pompie lub monitorze CGM po pewnym czasie. W tej sytuacji należy zwrócić uwagę na trendy zmian!

Czy pomiary glikemii przy użyciu sensora są wiarygodne?
TAK, pod warunkiem właściwego korzystania z sensorów.
Wyniki z ciągłego pomiaru glikemii i glukometru mogą być różne w przypadku:
• nieprawidłowego użytkowania sensora (nieprawidłowe umocowanie i/lub kalibracja)
• nagłych zmian glikemii
• błędnego pomiaru cukru we krwi przy użyciu glukometru

Kalibracja – co to jest i dlaczego jest potrzebna?
Kalibracja to nic innego jak pomiar cukru we krwi przy użyciu glukometru i wykorzystanie tego wyniku przez pompę lub monitor CGM do przetwarzania tzw. prądu z sensora na wartość glikemii . Dzięki kalibracji na monitorze widoczne są wartości glikemii w mg/dl lub w mmol/l. Wykonanie kalibracji podczas stabilnej glikemii jest niezbędnym warunkiem uzyskania zbieżnych z glukometrem odczytów glikemii. Optymalne warunki do wykonania kalibracji to glikemia, na czczo lub dwie godziny po posiłku. Kalibracje należy wykonywać zgodnie z zaleceniami producenta. Dla prawidłowego procesu kalibracji istotne jest też stosowanie glukometru dającego najwyższą jakość pomiaru.
Pomimo stosowania systemu ciągłego monitorowania glikemii zawsze należy nosić przy sobie glukometr i oznaczać glikemię przy każdym wątpliwym odczycie z sensora, bądź w sytuacji gorszego samopoczucia wskazującego na hipo- lub hiperglikemię.

Jakie są korzyści z dodatkowych informacji uzyskanych dzięki CGM?
Okazuje się, że lista korzyści stosowania CGM jest długa i na pewno jeszcze nie do końca zamknięta.
Oto największe zalety korzystania z ciągłego monitorowania glikemii:
• większe bezpieczeństwo dzięki:
– informacjom dotyczącym trendów zmian glikemii,
– alarmom wczesnego ostrzegania,
– alarmom hipo- i hiperglikemii,
– funkcji hipoblokady (automatyczne wstrzymanie dopływu insuliny w przypadku braku reakcji pacjenta na alarm hipoglikemii)*
• bieżąca informacja o przebiegu zmian glikemii – możliwość szybkiego reagowania
• większa świadomość dotycząca leczenia
• nieoceniona pomoc w dopracowaniu tzw. bolusa białkowo-tłuszczowego w terapii osobistą pompą insulinową
• możliwość obserwacji, jak tempo spożycia posiłku i indeks glikemiczny wpływają na glikemie
po posiłkowe
• pomoc w ustaleniu, ile naprawdę potrzeba węglowodanów przy leczeniu hipoglikemii
• możliwość oceny szybkości efektywnego działania insuliny przy hiperglikemii
• szczegółowa obserwacja, jak zachowuje się glikemia podczas wysiłku fizycznego

Czy zakładanie sensora jest bolesne?
Ewentualna bolesność przy zakładaniu sensora zależy od indywidualnego tzw. progu bólowego. Sensor wyposażony jest w igłę, za pomocą której przekłuwamy skórę. Po wykonaniu tej czynności
igłę usuwa się z ciała. Pod powierzchnią skóry  zostaje krótka elastyczna elektroda, która dopasowuje się do ruchów ciała. „Serter” – to aparat, który niweluje ewentualne odczucie bolesności i ułatwia założenie sensora. Po założeniu sensora i jego umocowaniu można wykonywać wszystkie czynności bez odczuwania dyskomfortu. Najnowsze sensory, ze względu na rozwiązania technologiczne (mniejszy rozmiar, krótsza igła) dedykowane są szczególnie małym dzieciom i osobom szczupłym.

Gdzie najlepiej założyć sensor?
Czujnik pomiaru glikemii najlepiej założyć w okolice, gdzie znajduje się odpowiednia ilość podskórnej tkanki tłuszczowej. Najbardziej polecane miejsca to brzuch i pośladek. Należy zachować odstęp około 5–8 cm pomiędzy założonym czujnikiem a iniekcją insuliny (peny, zestaw infuzyjny pompy insulinowej).

Jak długo można korzystać z jednego czujnika?
Działanie sensora przewidziane jest aż na 6 – 7 dni.

Czy korzystając z systemu ciągłego monitorowania glikemii, można uprawiać sport?

TAK. Ciągłe monitorowanie w trakcie wysiłku fizycznego jest bardzo przydatne, gdyż na bieżąco
można obserwować, jak zmienia się glikemia, i w przypadku terapii pompowej idealnie dopasować przepływ insuliny. Dzięki alarmom wczesnego ostrzegania oraz trendom zmian można zapobiegać hipo- lub hiperglikemii. CGM szczególnie doceniany jest przez osoby uprawiające sport w godzinach popołudniowo- -wieczornych, kiedy w nocy można spodziewać się ewentualnych wahań glikemii.

CGM a kontakt z wodą.
Kąpiel w wannie, prysznic.
Korzystając z CGM, można bezpiecznie wziąć kąpiel w wannie lub pod prysznicem. Pompę z opcją CGM lub monitor CGM  należy odłożyć w łazience w bezpiecznym miejscu. Zasięg 2–3 metrów pozwoli na zachowanie ciągłości zapisu. Zabezpieczony plastrem sensor wraz z nadajnikiem jest wodoodporny.

Pływanie.
Pompa i monitor CGM to urządzenia odporne na krótki kontakt z wodą, taki jak nieumyślne zanurzenie. Monitor, jak każde urządzenie elektroniczne, jest jednak czuły na substancje chemiczne, np. chlor. W przypadku kąpieli w basenie należy odłożyć monitor w bezpiecznym miejscu i wyłączyć opcję sensora. W skórze pozostaje sensor i nadajnik zabezpieczony plastrem. Po zakończonej kąpieli należy ponownie uruchomić opcję sensora. Okres wyłączenia czujnika będzie pozbawiony zapisu glikemii.
Kontakt z wodą nie wymaga usunięcia czujnika pomiaru glikemii z ciała.

Podróże samolotem, bramki kontrolne.
Podróżując samolotem, warto mieć przy sobie informację o tym, że posiada się pompę insulinową czy system monitorowania glikemii. Przechodząc przez bramki kontrolne, należy uprzedzić obsługę naziemną lotniska o posiadaniu ww. urządzeń. Na pokładzie samolotu korzystanie z pompy jest dozwolone. Wg najnowszych danych http://europa.eu/rapid/press-release_IP-13-1218_pl.htm zmieniają się zasady korzystania z urządzeń elektronicznych na pokładzie samolotu. Na czas startu i lądowania należy wyłączyć komunikację urządzeń (glukometr i CGM) z pompą. Natomiast podczas samego lotu zarówno glukometr przesyłający bezprzewodowo wynik do pompy, jak i CGM mogą być używane. Informacje te pochodzą od producenta pomp Medtronic, niebawem będą zaktualizowane na stronach internetowych:
http://www.medtronicdiabetes.com/customer-support/traveling-with-an-insulin-pump-or-device
http://www.pompy-medtronic.pl/pomoc/index.html
Posiadanie przy sobie informacji od lekarza, że oba urządzenia są dużym wsparciem dla naszego zdrowia podczas lotu i pomagają nam uniknąć kłopotów związanych ze zmiennością glikemii może ułatwić zrozumienie naszej sytuacji przez personel pokładowy. Doświadczenie pacjentów uczy, że korzystanie z CGM i glukometru podczas lotu jest bardzo pomocne.

Czy można równocześnie rozpocząć leczenie osobistą pompą insulinową z wykorzystaniem opcji ciągłego monitorowania glikemii?
Teoretycznie TAK, ale doświadczenie ekspertów i opinia pacjentów uczy nas, że nie jest to najlepszy pomysł. Dlaczego? Pompa i monitorowanie glikemii to niby jedno, ale tak naprawdę dwa urządzenia. Każdemu z nich trzeba poświęcić odpowiednią ilość uwagi. Bywa tak, że nadmiar informacji po podłączeniu pompy i systemu monitorowania glikemii przeraża pacjenta i czuje się on zdominowany
przez elektronikę, z którą na początku może sobie nie radzić. Dlatego polecam odpowiedni odstęp czasowy pomiędzy podłączeniem pompy a wdrożeniem systemu ciągłego monitorowania glikemii. Zwykle jest to okres około 6–8 tygodni lub indywidualnie ustalony przez lekarza prowadzącego.

Czy korzystanie z CGM możliwe jest jedynie w przypadku stosowania pompy insulinowej?
Nie. Pacjenci leczeni wstrzyknięciami insuliny przy użyciu penów, również mają możliwość korzystania z CGM. Na rynku polskim są urządzenia, nie scalone z pompą, przeznaczone jedynie do ciągłego monitorowania glikemii.

Podsumowanie.
Niezależnie od sposobu leczenia (peny, pompa) ciągłe monitorowanie glikemii jest rozwiązaniem bardzo przydatnym. Pomiary przy użyciu glukometru stanowią podstawę przy podejmowaniu decyzji związanych z kalkulacją dawki insuliny. Dzięki CGM widać wartości glikemii pomiędzy pomiarami wykonanymi przy użyciu glukmetru. Takie uszczegółowienie informacji pozwala zobaczyć cukrzycę „jak na dłoni” a tym samym czuć się bezpiecznie.